For at slå ned på bedrageri som en del af loven om falske krav, kigger regeringen i stigende grad på 72 timers reglen og Medicare. Denne regel kan være en hovedpine for hospitalsadministratorer, fordi det er nemt ved et uheld at overtræde reglerne, når de indsender regninger til refusion.
72 timers regel og Medicare
72 timers reglen er en del af Medicare Prospective Payment System (PPS). Reglen siger, at enhver ambulant diagnostisk eller anden medicinsk ydelse, der udføres inden for 72 timer før indlæggelse på hospitalet, skal samles i én regning. En anden måde at formulere reglen på er, at ambulante ydelser, der udføres inden for 72 timer efter døgnbehandling, betragtes som én skade og skal faktureres samlet frem for hver for sig.
Eksempler på diagnostiske tjenester, der er dækket af 72 timers reglen, omfatter:
- Laboratoriearbejde
- Radiologi
- Nuklearmedicin
- CT-scanninger
- Anæstesi
- Kardiologi
- Osteopatiske tjenester
- EKG
- EEG
Ikke-relaterede diagnostiske tjenester er inkluderet
Et af de mere forvirrende aspekter ved 72 timers reglen er, at ikke-relaterede ambulante ydelser kan kombineres med den indlagte operation.
Lad os f.eks. sige, at en patient går på hospitalets ambulatorium og får foretaget et røntgenbillede af sit ben. Hun har haft smerter i benet og skal have det vurderet. Det ser ud til, at det ville blive faktureret alene, adskilt fra andre krav. Men hvis den samme patient tjekker ind på hospitalet inden for 72 timer for en tidligere planlagt indlæggelsesoperation, faktureres benrøntgenbilledet sammen med operationen. Operationen behøver ikke engang at være på hendes ben. Det kan være en helt uafhængig procedure, såsom hjerteoperationer. Den vigtige del i dette scenarie er, at røntgenbilledet var en diagnostisk tjeneste.
Andre tjenester kan udelukkes
Skelningen mellem "diagnostiske tjenester" og "andre tjenester" er nøglen til at forstå, hvordan 72 timers reglen og Medicare fungerer. Lad os se på et andet scenarie for at se forskellen mellem de to. Den samme patient som ovenfor, efter at have fundet ud af, at hun har gigt i benet, kommer tilbage næste dag til ambulatoriet for en fysioterapi session. Da fysioterapien på hendes ben ikke er relateret til hendes tidligere planlagte hjerteoperation, kan fysioterapien faktureres separat fra hjerteoperationen.
Der er dog en undtagelse fra denne regel. Hvis fysioterapien er relateret til en operation, hun har fået foretaget inden for 72 timer, er fysioterapien bundtet med den indlagte operation, da de er relateret. Ved at bruge vores samme patient som eksempel, ville terapien blive bundtet, hvis hun fik en akut benetoperation, da terapien blev udført på det ben, der blev opereret.
Registrering
For at sikre, at regninger behandles (og betales) korrekt, skal hospitalet føre korrekte optegnelser. Dette er en sådan, at Medicare kan klassificere hver patient i en diagnostisk relateret gruppe (DRG). Hver lægeregning skal indeholde følgende oplysninger for at opfylde kravene:
- Diagnose (hovedårsagen til, at patienten blev indlagt på hospitalet)
- Komplikationer og komorbiditeter (sekundær diagnose)
- Udførte procedurer
- Patientens alder
- Køn
- Udskrivningsdisposition (var det rutine eller blev patienten overført osv.?)
Forbliv kompatibel
Som du kan se, er det meget nemt at fejlagtigt dobbeltfakturere Medicare. Hvis et hospital bliver taget i at gøre dette, er de underlagt store bøder. For at hjælpe med at forblive i overensstemmelse med loven, henvender nogle hospitaler sig til computerassisteret revisionsteknikker (CAAT'er) for at hjælpe med at finde separate regninger, der virkelig burde samles.
